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轻松掌握幽门螺杆菌感染诊治方案

发布时间: 2017-05-25 09:00:10   作者:tiancai_erbao   来源: 丁香园   浏览次数:
摘要: 目前标准的三联疗法在全球多数地区的根除率已远低于 80%,不能满足治疗需求,幽门螺杆菌的诊治需要严格遵守根除适应征、选择正确的检测方法、合适的治疗方案及严格遵守医嘱规范用药。

自世界卫生组织将幽门螺杆菌(H.pylori)列为第一类致癌因子后,检测和根除 H.pylori 已成为消化道疾病的治疗热点。目前标准的三联疗法在全球多数地区的根除率已远低于 80%,不能满足治疗需求,其主要原因是检测和治疗的不规范导致 H.pylori 对治疗方案中的抗生素耐药率不断上升。

故严格遵守根除幽门螺杆菌的治疗适应征、选择正确的检测方法、合适的治疗方案以及严格遵守医嘱规范用药是解决幽门螺杆菌根除率低的重要因素。

一、严格掌握幽门螺杆菌根除适应证

凡是清除 H.pylori 可使患者获益的疾病均可进行清除治疗。总体可分为两大类:

(1) H.pylori 阳性的相关疾病:包括消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)、伴有消化不良症状或伴有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier 病、不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜。

(2)患者有特殊的个人史和家族史:包括长期服用质子泵抑制剂、计划长期服用包含低剂量阿司匹林在内的非甾体类消炎药、具有胃癌家族史或因早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术者。

当不属于上述情况,而个人要求治疗时,若年龄 <45 岁,无消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等报警症状者支持行根除 H.pylori 治疗,若年龄 ≥ 45 岁或存在报警症状者,需先进行胃镜检查。

表 1. 推荐的根除幽门螺杆菌适应证和推荐强度

二、H.pylori 感染的诊断方法

目前推荐符合下述三项当中的任意一项均可诊断为 H.pylori 感染:

(1)胃粘膜组织快速尿素酶试验(RUT)、组织切片染色或培养三项中任意一项为阳性;

(2)13C 或 14C 尿素呼气试验(UBT)阳性;

(3)粪便 H.pylori 抗原检测(HpSA)阳性,血清 H.pylori 抗体检测阳性提示曾经感染,从未治疗者可视为现症感染。

H.pylori 感染根除治疗后的复查应在根除治疗结束至少 4 周后,首选 UBT。符合下列三项中任意一项者可视为 H.pylori 清除治疗成功:

(1)13C 或 14C 尿 UBT 阴性;

(2)HpSA 检测阴性;

(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的 RUT 均为阴性。

三、H.pylori 感染检测过程中需注意以下问题

(1)不同检测试剂的准确性存在差异,所选用的试剂和方法必须经过临床验证;

(2) RUT 检测结果受试剂 pH 值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。建议在胃窦和胃体各取一块组织进行检测以提高检测敏感性。患者进行胃镜检查时,建议常规进行 RUT。

(3) UBT 检测值处于临界值附近时结果不可靠,可间隔一段时间后再次检测或采用其他方法检测。残胃者采用 UBT 检测结果不可靠。

(4)检测时避免某些药物的影响,如抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药。应在停药后至少 4 周进行检测。应用抑酸剂者应在停药至少 2 周后进行检测。

(5)不同疾病状态也可影响检测结果,如消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会影响 RUT、UBT 结果,可在不同时间、采用多种方法进行检测以获得更可靠的结果。

(6)胃粘膜肠化生组织中 H.pylori 检出率低。所以当存在活动性炎症时高度提示有 H.pylori 感染。活动性消化性溃疡患者排除服用非甾体类消炎药和阿司匹林后,H.pylori 的感染几率 >95%。

四、提高 H.pylori 感染根除率的策略

(1)重拾四联疗法,重视铋剂作用

四联疗法的根除率显著高于标准三联疗法、序贯疗法以及伴同疗法。有研究表明,联合应用铋剂可有效降低左氧氟沙星的耐药率。而短期(1~2 周)服用铋剂具有较高的安全性。在我国仍可普遍获得铋剂,所以治疗方案中首推铋剂四联疗法。用药时间建议 10~14 天,不推荐 7 天治疗方案。

(2)用药方案调整,将易产生耐药性的抗菌药物分在不同的治疗方案中

铋剂四联疗法中抗菌药物的搭配推荐以下四种:

① 阿莫西林 + 克拉霉素;

②阿莫西林 + 左氧氟沙星;

③阿莫西林 + 呋喃唑酮;

④四环素 + 甲硝唑或呋喃唑酮(见表 2)

表 2.  推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法 *

* 推荐的四联方案为:标准剂量 PPI+ 标准剂量铋剂(2 次 /d,均为餐前 0.5 h 服用)+2 种抗菌药物(餐后即服);标准剂量 PPI:埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(Maastricht 共识推荐 20 mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg,2 次 /d;标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾 220 mg,2 次 /d

(3)强调个体化用药,确保按方案足量足疗程用药

个体化用药体现在以下三方面:

①考虑患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史,选择合适的抗菌药物。例如存在青霉素过敏的患者推荐的用药方案为:克拉霉素 + 左氧氟沙星;克拉霉素 + 呋喃唑酮;四环素 + 甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素 + 甲硝唑。

②考虑患者根除适应征、伴随疾病(影响药物代谢、排泄、增加药物不良反应)和年龄(高龄患者药物不良反应发生率增加,而获益可能有所降低)。

③考虑患者 CYP2C19 基因多态性,该基因多态性可影响某些抑酸药物的代谢,而胃内 pH 值对抗生素的敏感性和 H.pylori 的根除率有一定影响,建议选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的质子泵抑制剂,如埃索美拉唑、雷贝拉唑等。

五、益生菌的应用可能有助于提高 H.pylori 根除率

益生菌的应用可以减轻或消除 H.pylori 治疗过程中导致的肠道微生态失衡,辅助治疗提高 H.pylori 的根除率并可以在一定程度上降低传统治疗方案的不良反应。但微生态制剂品种繁多,选择何种菌株、采用何种用药方式以及用药的疗程等都可能对治疗结果产生一定的影响,所以益生菌的应用还需要进一步的研究。

(注:表 1、表 2 来源于第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告)

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