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甲亢的药物治疗,合理选择成就卓越疗效

发布时间: 2016-03-25 16:25:47   作者:​王建华   来源: 网络   浏览次数:
摘要: 甲亢的药物疗法以其疗效确切、简便无创、并发症少、不会造成永久性“甲减”而在临床上应用最广。

抗甲状腺药物、放射性131碘治疗和甲状腺次全切除手术是甲亢的三大治疗方法。其中,药物疗法以其疗效确切、简便无创、并发症少、不会造成永久性“甲减”而在临床上应用最广。不足之处是此法疗程长,停药后容易复发。下面就药物治疗涉及的一些关键问题简述如下:

一、适宜药物治疗的甲亢病人

药物治疗甲亢的适应症有:

①病情较轻、甲状腺肿大不严重者;

②年龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重的心肝肾等病症而不宜手术者;

③手术后复发且不宜用放射性131碘治疗者;

④放射性131碘治疗后的辅助治疗者。

二、抗甲状腺药物的特点

硫脲类药物是治疗甲亢的基本药物,临床上常用的药物有丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MM)。其作用是:

①此类药可抑制甲状腺激素的合成,但对已合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻止甲状腺激素的释放。因此,服此类药后需要过1~2周,待甲状腺内储存的激素消耗至一定程度后方能见效,而要将高代谢状态降至正常水平则需要4~8周;

②丙基硫氧嘧啶可在外周组织抑制甲状腺素(T4)转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸(T3);

③硫脲类能改善机体的免疫功能,抑制甲状腺刺激性抗体(TSAb)的产生,提高甲亢的长期缓解率。丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为2小时,药效短,故需每日服药3次;而他巴唑的半衰期为4~6小时,作用可维持24小时,故可将全天药量于早晨一次顿服,疗效等同于每日3次口服。

三、抗甲状腺药物常见的副作用

抗甲状腺药物的副作用主要有患者的白细胞减少和药物性皮疹,偶见患者的肝功能受损。故患者在用药期间需及时复查血常规。当白细胞低于4×109/L,中性粒细胞低于2×109/L时,则须加用升白细胞药物(如利血生、鲨肝醇、维生素B4)。如果经过上述治疗,白细胞仍低于3×109/L,中性粒细胞低于1.5×109/L,同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时,患者要立即停药,同时给予粒细胞集落刺激因子,加用有效广谱抗菌素对症治疗,有条件的患者应予消毒隔离,否则会导致严重感染甚至危及生命。对于药物性皮疹,可加用抗过敏药物或更换其它硫脲类药物,一般不必停药。倘若皮疹严重,恶化成剥脱性皮炎,则须立即停药,并采用糖皮质激素治疗。

四、甲亢病人药物的选择

治疗甲亢一般的首选药物为他巴唑(甲硫咪唑),因其作用较强,药效稳定,病人的依从性较好;T3型甲亢、妊娠期甲亢病人首选药为丙基硫氧嘧啶。另外,伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。

五、适时调整抗甲状腺药物的剂量

甲亢的药物治疗可分为“控制”、“减量”和“维持”三个阶段。

(1)“控制阶段”

可根据患者病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶100~150毫克,每日3次,或他巴唑10~15毫克,每日3次。一般1~2周后起效,经过4~8周可使甲亢症状缓解,T3、T4恢复正常;

(2)“减量阶段”

指每2~3周减一次,每次减丙基硫氧嘧啶50~100毫克,他巴唑5~10毫克,经过2~3个月,当病人病情控制良好,每日丙基硫氧嘧啶用量为25~100毫克,他巴唑为2.5~10毫克时,即可转入“维持阶段”;

(3)“维持阶段”

至少要持续1.5~2年。须注意的是,在用药的任何阶段,尤其当病人遭受感染或精神受创时,需加大药量,待病情稳定后再逐渐减量。

六、治疗甲亢的辅助药物

甲亢的辅助治疗药物主要有β受体阻滞剂(心得安等)、甲状腺素制剂和碘剂,其中碘剂主要用于甲亢的术前准备及甲亢危象的抢救,一般不作为常规用药。这里重点讲讲前两种药物的应用方法:

(1)β受体阻滞剂:

此类甲亢药物可以改善病人交感神经兴奋的症状,有效地对抗甲状腺激素过量所致的高代谢表现(心悸、心动过速、兴奋不宁、哆嗦等症状),还在一定程度上减少外周血T4转化为T3,一般作为“控制阶段”的辅助用药 与硫脲类药物配合使用,尤其是在开始治疗的1~2周内,抗甲状腺药物尚未发挥作用时,对改善病人的临床症状疗效显着。但此类药物不是治疗甲亢的根本性药物,不能纠正病因,故不作为长期治疗用药,当心率降到80次/分以下,甲状腺激素水平恢复正常后即可停用此药。须注意的是,合并支气管哮喘 <http://www.haodf.com/jibing/xiaochuan.htm>或严重心衰的甲亢病人应忌用此类药物。

(2)甲状腺激素制剂:

现在临床上,一般是从减量阶段开始加用甲状腺激素制剂,目的是为了稳定患者下丘脑--垂体--甲状腺轴的功能,抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌,避免患者甲状腺肿大和突眼症状的加重。此外,还可使甲亢的复发率明显降低。所用剂量为甲状腺片20~60毫克/日或左旋甲状腺素(优甲乐)50~100微克/日,此类药物可长期服用,直至与抗甲状腺药物一起停用。

七、甲亢孕妇用药应注意的问题

多数学者认为,怀孕不会使甲亢病情恶化。因此,甲亢并非是妊娠的绝对禁忌症。但与非妊娠甲亢相比,用药方面还是有所不同的。

妊娠期甲亢用药首选丙基硫氧嘧啶,因为它是硫脲类药物中最少透过胎盘屏障的(仅为他巴唑、甲亢平的1/3),故对胎儿影响不大。另外,妊娠期甲亢病人的用药剂量应适当减少。这是因为妇女在妊娠期基础代谢率本身就高,其基础心率及甲状腺激素水平较非妊娠的正常人稍高一些。因此,宜选择最小的有效剂量,使甲状腺功能维持在正常偏高的水平,以免引起母婴甲状腺功能减退,影响胎儿的正常发育。还有,由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌,影响婴儿甲状腺功能,故产后需继续服药治疗者,不宜哺乳。

八、甲亢病人应掌握好停药指征

甲亢是一种自身免疫性疾病,其中,甲状腺刺激性抗体(TSAb)是导致本病的主要原因,抗甲状腺药物虽然能在短期内(2~3个月)使甲状腺功能恢复正常,但要使血TSAb转阴却需要较长时间。

甲亢的停药指征包括以下几点:

   甲亢症状缓解,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善;

   T3、T4、TSH正常,TRH兴奋试验恢复正常,TSAb阴性;

   疗程达到2年以上;

   药物维持剂量小。达不到上述要求者,应延长抗甲状腺药物的疗程,甚至终身用药,或是改用放射性131碘或手术治疗。停药后复发者可再用抗甲状腺药物治疗,或改用放射性131碘或手术治疗。

九、甲亢治疗过程中需要监测的指标

甲亢病人在治疗过程中,每隔2~4周应做一次甲状腺功能(T3、T4、TSH)检测,同时结合病人甲状腺肿大及突眼的变化情况,作为调整用药剂量的参考依据。另外,抗甲状腺药物可导致白细胞减少,严重者可造成粒细胞缺乏。这种情况大多发生在患者初次用药后2~3个月或再次用药1~2周后。因此,在开始的控制阶段,患者每周至少要化验一次血常规,以保证安全。另外,在治疗前后均应做肝功检查,如果在用药前就有肝功异常,多半是甲亢本身所致,此时不必停药,随着甲亢的控制,病人的肝功可随之恢复正常;如果病人用药前肝功正常,用药过程中出现肝功异常,则可能是药物性肝损害,此时应更换药物或改用其它治疗方法。

十、影响甲亢痊愈及复发的因素影响

甲亢痊愈及复发的因素概括起来有以下两点:

(1)用药不当,疗程不足:减药过快、间断用药和停药过早是导致病情反复的最常见原因。目前主张在甲状腺功能恢复正常后继续维持治疗1.5~2年,复查甲状腺刺激性抗体(TSAb)转阴后,方可停药。若TSAb阳性,疗程还要延长直到完全转阴,这样才不容易复发。

(2)强烈的精神刺激、严重感染、过度劳累、妊娠等应激状态及高碘饮食也是引起甲亢复发的重要因素。

此外,甲亢的复发与年龄、性别也有一定关系。一般来说,年轻的患者、男性比年老的患者及女性更容易复发。

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